Docteur Philippe BARRIERE
Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie
1, B, rue de Bouxwiller
67000 Strasbourg
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Disjonction intermaxillaire orthodontico-assistée
Pourquoi ?
Lors de la croissance du massif facial, le palais peut rester trop étroit: c'est l'endomaxillie.
Cela peut être responsable d'une malposition des dents (chevauchements, rotations) par manque de place sur l'arcade.
L'arcade dentaire palatine trop étroite peut aussi ne pas correspondre avec l'arcade mandibulaire et créer ainsi un trouble de l'articulé dentaire pour lequel votre dentiste ou orthodontiste vous conseille d'entreprendre des traitements.
Enfin, le palais trop étroit signifie que le plancher des fosses nasales est lui aussi trop étroit. Cela peut se traduire par une gêne respiratoire et notamment une respiration buccale nocturne qui vous laisse la bouche sèche au réveil le matin.
Coupe frontale du massif facial: notez la correspondance entre la largeur du palais et celle des fosses nasales
Comment?
La largeur du palais sera appréciée par l'examen clinique et sur des moulages dentaires. La téléradiographie de face du massif facial permettra de visualiser ce défaut de largeur par rapport à la mandibule.
Chez l'enfant en croissance, jusqu'à l'âge de 12 ans, il est possible d'élargir le palais par un traitement purement orthodontique. Ceci sera réalisé par votre orthodontiste à l'aide d'appareils spécifiques permettant d'activer la formation d'os au niveau de la suture médiane du palais.
Au delà de 12 ans, la suture médiane du palais est consolidée. Le traitement orthodontique pur est alors impossible. Le chirurgien peut ré ouvrir cette suture en la sectionnant. Un appareil mis en place préalablement par votre orthodontiste permettra ensuite d'écarter lentement les deux fragments droit et gauche: c'est la distraction ostéogénique de la voute palatine.
Le palais va être sectionné, séparé en deux moitiés (droite et gauche). Le principe de la distraction repose sur le fait que l'os consolide naturellement en passant successivement par des phases liquide, puis pateuse, puis fibreuse et enfin solide.
Après une fracture, si on tire lentement sur le foyer de fracture en train de cicatriser, on va pouvoir le déformer, l'étirer, puisqu'il est pateux. Au final, après distraction, l'os formé sera plus grand qu'au départ. C'est le but de cette technique développée dans les années 50 par le Dr Illizaroff pour allonger les membres.
Dans cette technique, le palais va être sectionné en son milieu. Pour éviter de léser les racines des incisives centrales, un court traitement orthodontique visant à les écarter sera réalisé avant la chirurgie (maximum 3 mois).
Tracé de la section osseuse du palais dans la disjonction en "Flûte de Champagne" (tracé rouge).
Votre orthodontiste fera préparer un appareil appelé distracteur. Cet appareil s'accroche par des bagues autour des dents. Il est consitué par un système de vis centrale qui va permettre son écartement. C'est vous ou un parent qui activerez l'appareil après l'opération. La première activation sera réalisée en présence de votre chirurgien pour vous enseigner la technique. On active le distracteur en tournant une clef dans le dispositif, chaque jour à raison de deux fois par jours, matin et soir. Tourner la clef pour activer le distracteur ne provoque pas de douleur, tout au plus une discrète gêne qui dure quelques minutes et disparait.
En pratique, votre orthodontiste posera l'appareil en bouche quelques jours avant la chirurgie.
L'intervention aura lieu sous anesthésie générale et dure environ 50 mn.
L'incision sera faite dans la bouche, sous la lèvre supérieure. Le palais est alors sectionné horizontalement pour le séparer du maxillaire et lui permettre de pouvoir glisser sur les côtés.
Le palais est ensuite fendu en deux au milieu.
Le chirurgien utilise alors la clef du distracteur pour essayer le dispositif. on vérifie ainsi que le mouvement souhaité est possible après la section. On referme ensuite le distracteur, et les incisions sont refermées.
Les suites habituelles:
La disjonction chirurgicale ne provoque pas de douleur importante en post opératoire.
Des ecchymoses et un léger oedème sont possible.
Il faudra éviter de se moucher pendant 3 semaines après le geste pour éviter de projeter de l'air sous la peau à travers la fracture des sinus (emphysème sous-cutané).
La sortie de la clinique est possible le lendemain de votre intervention.
Pendant les 5 premiers jours le dispositif est laissé au repos pour laisser la cicatrisation démarrer au niveau de l'os.
Au 5ème jour, on débute l'activation du distracteur deux fois par jour. Chaque tour de clef détermine un écartement de 0.25 mm du foyer de fracture. La durée de l'activation sera donc fonction de l'objectif retenu avec votre orthodontiste.
C'est en général lui qui jugera du moment de l'arret de la distraction, lorsque la largeur obtenue sera suffisante.
Une fois la dimension souhaitée obtenue, le distracteur est laissé en place pendant 6 semaines en guise d'attelle de maintien. C'est dans ce laps de temps que se produit la calcification du foyer de distraction.
L'alimentation sera liquide pendant 10 jours, puis mixée pendant la durée de la distraction et 10 jours de plus.
A l'issue de la phase de distraction, le traitement orthodontique peut être repris pour aligner les dents sur l'arcade agrandie. Votre orthodontiste assurera l'enlèvement du disjoncteur à l'issue de la consolidation osseuse.
Pendant le port du disjoncteur, l'hygiène buccale sera difficile. De nombreux aliments risquent de se coincer dans le dispositif. L'utilisation d'un jet dentaire est fortement encouragée. Il existe de nombreux appareils dans le commerce, en pharmacie ou en grande surface. Si vous n'avez pas l'intention de vous en servir au delà du traitement en cours, les appareils de début de gamme suffisent amplement.
Vous les utiliserez sur position douce pendant les 10 premiers jours afin de respecter les sutures.
Ensuite vous pouvez augmenter la puissance. Le jet dentaire doit rester indolore et ne pas faire saigner.
Comparaison avant/après disjonction palatine: notez le gain de largeur obtenu par rapport au modèle en plâtre pré opératoire
Les complications:
Elles sont exceptionnelles dans cette technique.
Saignement et infection restent possibles comme dans toute chirurgie. Le saignement est minime habituellement et la nuit post opératoire à la clinique permettra de s'assurer de l'absence de souci avant votre retour à la maison.
Si vous vous mouchez trop énergiquement dans les 3 premières semaines post opératoires, un passage d'air sous la peau est possible: c'est l'emphysème sous-cutané. Il s'agit plus d'un désagrément passager que d'une complication vraie. Il se traduit par un gonflement des tissus mous, qui produisent un petit bruit et une sensation rappellant la marche dans la neige fraiche lorsque vous appuyez dessus doucement.
Il se résorbera rapidement et sans traitement particulier.
Une plaie de la muqueuse du palais est possible. elle serait alors suturée et imposerait une plus grande prudence lors de l'activation du disjoncteur.
Des complications à type de nécrose pulpaire sur les incisives centrales ont été décrites. Elles peuvent conduire à une modification de teinte de la dent. Elles relèvent du soin conservateur dentaire par traitement de racine chez le dentiste traitant et ne compromettent pas la poursuite du projet orthodontique.
La section du palais entre les incisives peut entrainer un récession de la gencive à ce niveau. Des soins parodontologiques peuvent être exceptionellement nécessaires dans les suites. (2 cas sur 45 interventions)